Aviso de Sinistro - Automóveis
Atenção:
O Aviso de Sinistro do Grupo Patrimônio via Internet substitui a comunicação do aviso em formulário convencional ou telefone. Favor preenchê-lo por completo.
Dados necessários para o preenchimento
O símbolos
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indicam campos obrigatórios.
Dados do Solicitante
E-mail
*
Nome:
*
Sexo:
FEMININO
MASCULINO
DDD/Telefone1:
*
Ex.: 21 55555555
DDD/Telefone2:
Relação com Segurado:
O PRÓPRIO
CÔNJUGE
Filho
FUNCIONÁRIO
OUTROS
*
Quem a Patrimônio deverá contatar?
SEGURADO
SOLICITANTE
CORRETOR
*
Dados do Segurado
E-mail:
*
Nome:
*
Sexo:
FEMININO
MASCULINO
CPF/CNPJ:
*
DDD/Telefone1:
*
Ex. 21 55555555
DDD/Telefone2:
Ramal :
DDD/Fax:
Endereço:
Número:
Complemento:
CEP:
Bairro:
Cidade/UF:
/
AC
AL
AM
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SP
TO
*
Dados da Contratação
Veículo:
*
Ano:
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
*
Placa/UF:
/
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
*
Ex.: AVI-9999/RJ
Chassis:
Nº Apólice:
Cidade/UF Contratação:
/
AC
AL
AM
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SP
TO
*
Dados do Sinistro
Tipo de Acontecimento:
COLISÃO/INCÊNDIO/ALAGAMENTO
ROUBO/FURTO
ROUBO/FURTO RECUPERADO
*
Data:
*
(dd/mm/aaaa)
Hora:
*
Exs.: 08:15, 14:30, 23:40
Endereço:
*
Número ou Ponto de Referência:
Bairro:
*
Cidade/UF:
/
AC
AL
AM
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SP
TO
*
Descrição:
*
Foi feito Boletim de Ocorrência?
Sim
Não
*
Nº Boletim de Ocorrência:
Dados do Condutor
Responsável pelo Veículo Segurado:
SEGURADO
OUTRO CONDUTOR
*
Observações Gerais:
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